ما هو داء البروسيلات؟ الأعراض والتشخيص والعلاج
BRUCELOSIS: الجوانب الحالية من الاهتمام الرئيسي
خافيير أريزا الكاردينال
خدمة الأمراض المعدية ، CSU دي Bellvitge
علم الوبائية
لقد كان الحمى المالطية معروفًا في العقود الأخيرة على أنه مرض حيواني في جميع أنحاء العالم. وقد تم استئصال هذا المرض في العديد من بلدان العالم المتقدم ، ولكن الإصابة بروسيلا ميلتنسيس لا تزال مستوطنة في منطقة البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط وشبه الجزيرة العربية وشبه القارة الهندية وأمريكا اللاتينية.
في إسبانيا ، كانت الغالبية العظمى من العزلات من مرضى البروسيلات تتوافق مع B. melitensis. وقد ارتبط المرض البشري بالاتصال المباشر بالماشية ، وهو نموذجي في بعض المهن مثل الرعاة ، ومربي الماشية ، والمجازين ، وما إلى ذلك ، ولكن أيضا إلى حد كبير مع استهلاك منتجات الألبان غير الخاضعة للمراقبة ، السائدة في المناطق الريفية ، ولكنها موجودة أيضا في المناطق الحضرية والمناطق المحيطة بها. وقد أظهرت المعدلات المقابلة لتسجيل الإعلانات الإلزامية انخفاضا تدريجيا في السنوات الـ 15 الماضية ، تزامنت مع حملات التطعيم والتدخل المكثفة على داء البروسيلات الحيواني في العديد من المناطق الإسبانية.
وفي حين بلغ الحد الأقصى للسعر في عام 1984 ، حيث بلغ 22.33 حالة لكل 000 100 من السكان ، كانت آخر تسجيلات 3.9 في عامي 1998 و 1999 ، و 2.8 حالة لكل 100.000 نسمة في
عام 2000.
يحتوي بروسيلا على مجموعة متجانسة من الكائنات الدقيقة الاختيارية داخل الخلايا التي تنتمي إلى التقسيم الفرعي ألفا 2 للبكتيريا المتخلفة
. نظرا لتشابه الحمض النووي للأصناف المختلفة ، فقد اقترح لتجميعها في نوع واحد ، B. melitensis. ومع ذلك ، للأسباب العملية والوبائية يتم الحفاظ على التمييز بين الأنواع الرئيسية 6: B. melitensis ، البروسيلا abortus ، بروسيلا سوس ، بروسيلا كانيس ، بروسيلا. ovis و Brucella neotomae.
تفتقر الكائنات الحية الدقيقة إلى البلازميدات كتعبير عن تكيفها مع وسط مستقر داخل الخلايا ، خالٍ من المنافسة البكتيرية. ترتبط حميتها الفردية داخل الخلايا ببعض الاختلافات الهيكلية للغشاء الخارجي مقارنة مع غيرها من البكتيريا سالبة الجرام. في موقعه داخل الخلايا ، فإنه مقاوم لعمل polycations وأنظمة القتل التي تعتمد على الأكسجين من البالعات. ويستخدم مسار طور البلعمة الذاتية لتفادي الاندماج phagolysosome وتكرار داخل خلايا النظام أحادي النواة البلاعمية. هذه القدرة على البقاء على قيد الحياة داخل الخلايا يحدد سمة نمط السريرية من داء البروسيلات ، ومسار متموج للمرض ، وميلها إلى الانتكاس وتتطور إلى أشكال مزمنة. المناعة الخلوية هي آلية الدفاع الرئيسية ، من خلال تنشيط البلعوم وقدرته على استئصال البكتيريا داخل الخلايا عن طريق عمل بعض السيتوكينات (interferon-γ ، عامل نخر الورم α و interleukin-12) التي تنتجها الخلايا الليمفاوية المُحسَّنة. كما أن التطابق مع تطور المناعة الخلوية يظهر أيضًا فرط الحساسية المتأخر الذي يبدو مهمًا في التسبب في المرض. ومع ذلك ، فإن دور المناعة الخلطية في آليات الدفاع هو بلا شك كبير. المظاهر
السريرية: السلوك السريري لداء البروسيلات معروف جيدا وكان موضوعا لأوصاف متعددة. يمكن أن تؤثر العدوى على أي نظام أو نسيج الكائن الحي.
المرض بسبب B. melitensis هو الأكثر عدوانية والذي يسببه B. suis لديه القدرة الأكبر على إنتاج الخراج. يمكن أن يؤدي استخدام العلاج بالمضادات الحيوية وتطوير الصحة بشكل أكبر إلى تعديل العرض السريري المشار إليه في الأوصاف الكلاسيكية وقد تختلف الأعراض حسب البيئة الاجتماعية التي يتم تطويرها فيها. مشاركة أجهزة نظام البلعم أحادي النواة ، ضخامة كبدية الطحال واعتلال العقد اللمفاوية و ostearticular مميزة بشكل خاص. يحدث تطور البؤر المرضية في أكثر من 30٪ من الحالات ، وهو تردد مرتبط أساسًا بزمن تطور المرض قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. إن ملاحظة المريض المصاب بالتهاب الفقار أو التهاب المفصل العظمي أو التهاب المفاصل أو التهاب الغشاء الوراثي ، والتهاب السحايا والالتهاب السحائي اللمفاوي يجب أن يرفع التشخيص التفريقي لداء البروسيلات في بيئتنا. إن ملاحظة الأشكال البؤرية المملوءة ، مثل إعادة تنشيط داء البروسيلات القديم ، والتي تعتبر نادرة للغاية في أيامنا هذه ، يمكن أن تكون أكثر تكرارا في السنوات القادمة إذا استمرت حالات داء البروسيلات في عملية الاستحواذ الأخيرة في الانخفاض ويمكن أن تسبب مشاكل تشخيصية لأطباء غير مألوفين . مع هذا المرض.
التشخيص
التشخيص البكتريولوجي التشخيص النهائي للمرض يتطلب عزل البروسيلا ، والذي عادة ما يتم في مزارع الدم. لقد كان وسيط كاستانيدا على مرحلتين فعالاً للغاية
واعتُرف بالنظام المعياري لسنوات عديدة. بشكل عام ، تحدث 75-80 ٪ من الإصابات الناجمة عن B. melitensis ونحو 50 ٪ من
تلك التي تنتجها B. abortus مع ثقافة الدم الإيجابية .
أثبتت النظم الجديدة لثقافات الدم الآلية ، من نوع باكتك 9200 أو ما شابه ، أنها فعالة بشكل غير عادي. ربما تكون قدرتها على الكشف أكبر من طريقة Castañeda الكلاسيكية والأنظمة الأخرى الموصوفة ، ولكن الشيء الأكثر أهمية هو سرعة هذا الكشف ، والذي يحدث عادة بين 3 و 5 أيام. باستخدام هذه المنهجية ، يتم استعادة الكائنات الحية الدقيقة خلال الأسبوع الأول من الحضانة في أكثر من 95 ٪ من الحالات التي يمكن عزل البروسيلا ، مما يضمن عزلها حتى في الحالات التي لا يوجد فيها شبهة سريرية للمرض. إن الثقافة الفرعية العمياء الروتينية في 7 أيام ليست ضرورية ويجب أن تكون محفوظة لتلك الحالات مع وجود شك كبير من داء البروسيلات ، خاصة إذا كان هناك علاج مضاد حيوي سابق.
عزل بروسيلا في عينات أخرى هو أقل تواترا. تنمو الكائنات الحية الدقيقة بشكل جيد في وسائل الإعلام المعتادة ، وفي غضون أيام قليلة ، عندما يتم ترشيح السائل المشترك ، والصديد من الخراجات ، والسائل النخاعي (CSF) أو عينات الأنسجة الأخرى ، على الرغم من أن تكرار الانتعاش في هذه الحالات يكون عادة حوالي 30 ٪. أيضا في هذا النوع من العينات ، يزيد نظام باكتاك 9200 من ربحية المحصول بشكل كبير مقارنة بالطرق التقليدية.
في السنوات الأخيرة ، مجموعة كولمينيرو وآخرون. وقد لاحظت نتائج مرضية للغاية باستخدام تقنية تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) في الدم المحيطي للمرضى الذين يعانون من داء البروسيلات ، لتشخيص المرحلة الأولية من المرض ولتحديد الانتكاسات (حساسية 100٪ ، خصوصية 98.5٪) . ومع ذلك ، لم يتم تأكيد هذه النتائج من قبل المؤلفين الآخرين ، واعتبر تدخل بعض عناصر الدم عاملاً محددًا في حساسية الاختبار. مؤخرا ، زيرفا وآخرون. الحصول على نتائج جيدة عند إجراء الاختبار على عينات المصل (حساسية 94 ٪ ، والنوعية 100 ٪). لذلك ، يمكن أن يكون PCR مفيدًا جدًا للمتابعة التطورية للمرضى الذين يقدمون دورة سريرية معقدة ، ولكن من أجل ذلك ، سيكون من الضروري أن تدعم مجموعات أخرى فعاليتها وأن يتم تحديد المنهجية الأكثر ملاءمة بدقة. إن تطبيق تفاعل البوليميراز التسلسلي (PCR) في عينات سريرية مختلفة غير الدم ، (سائل مشترك ، CSF ، خراج صديد ، وما إلى ذلك) ، والتي غالباً ما تكون ثقافاتها سلبية في وسائل الإعلام المعتادة ، يوصى بها بشدة في تلك المختبرات التي لديها البنية التحتية اللازمة لتحقيقها.
التشخيص السيرولوجي
الاختبارات المصلية ذات أهمية كبيرة في تشخيص داء البروسيلات. معظمهم من الأجسام المضادة للكشف عن lipopolysaccharide (LPS) من الغشاء الخارجي. قصورها الرئيسي هو عدم قدرتها على التفريق مع حساسية وخصوصية كافية بين العدوى النشطة والمُعالجة ، حيث أن الأجسام المضادة عادة ما تستمر لفترة طويلة بعد التعافي السريري.
الاختبارات الكلاسيكية الأكثر استخدامًا ، والتي يمكن أن تدار بها الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من داء البروسيلات ، هي اختبار التوليف المصلي من رايت واختبار تراص روز بنغال (Huddleson، Hudleson، Huddlesson، Hudlesson reaction). الكشف عن وجود الأجسام المضادة ملزمة ، واختبار كومبس لتحديد الأجسام المضادة غير ملزمة. سلبية هذه الاختبارات الثلاثة تستبعد عمليا تشخيص داء البروسيلات. ويتطلب التقييم المناسب لنتائجها استخدام مستضد عالي الجودة وموحد بشكل جيد ، حيث إنه خلاف ذلك هو سبب متكرر للعناوين غير الموثوق بها والارتباكات التشخيصية. كلاسيكياً ، تم اعتبار عنوان 1 / 80-1 / 160 نقطة قصوى تدل على المرض إذا كانت مصحوبة بصورة سريرية موحية أو متوافقة. ومع ذلك ، ينبغي تقييم أي عيار إيجابي بعناية في ضوء البيانات الإكلينيكية ، قبل التخلص منها على أنها غير مهمة.
اختبار روز بنغال هو اختبار تراص سريع فعال للغاية ، والذي استخدم في البداية كاختبار للفحص للسماح بنهج التشخيص في بضع دقائق. ومع ذلك ، فإن التجربة العملية المتراكمة قد أعطتها مكانة بارزة تتجاوز تلك المقابلة لاختبار بسيط للفحص. الوسط الحمضي الذي يتم فيه إجراء الاختبار يؤيد إلى حد كبير التعبير عن مكون الموثق للأجسام المضادة. حساسيته وخصائصه لتحديد الأجسام المضادة للجسم المضاد للبروسيلا عالية جدا ، بحيث أنه فقط بشكل استثنائي سلبي في المرحلة الحادة من العدوى ونادر جدا في مراحل المرض المتطورة أو المزمنة.
لقد ثبت أن اختبار Coombs للكشف عن الأجسام المضادة غير الملزمة من IgG ونوع IgA موثوق للغاية في الممارسة السريرية على مر السنين ، ويوفر ، في غضون 48 ساعة ، معلومات تكميلية مفيدة للغاية. إن تعديل الطريقة التي أدخلها Otero et al ، الذي يجرى الاختبار في اللوح بدلا من الأنبوب ، يبسطه بشكل ملحوظ ويجعل من الممكن التوصية باستخدامه بالطريقة المعتادة للمرضى الذين يعانون من داء البروسيلات. في الغالبية العظمى من الحالات ، تتفوق العناوين التي تم الحصول عليها على تلك التراصات ، واحد أو اثنين من التخفيفات في المراحل الأولى من المرض ، ولكن عدة مرات أكثر كلما طال وقت التطور.
في الآونة الأخيرة ، تم دمج اختبار جديد للكتل المناعة يسمى Brucellacapt في بلدنا للكشف عن الأجسام المضادة الكلية ضد البروسيلا. يستخدم الاختبار صفائح مع سلسلة من الآبار تحتوي على جلوبولينات مناعية مضادة. وقد أظهرت العديد من الأعمال من قبل المؤلفين الإسبان خصوصية مماثلة لاختبار كومبس ، ولكن مع زيادة الحساسية. على الأرجح ، أحد الأسباب الرئيسية لحساسية الاختبار هو أن تحقيقه يحدث عند درجة حموضة ، والتي تفضل بشكل كبير تراص الأجسام المضادة. تعتبر Titres ≥1 / 320 كبيرة. هذه النتائج
لمدة 15 عامًا تقريبًا ، تم استخدام طريقة اختبار الإنزيم المناعي (ELISA) لتحديد الغلوبيولين المناعي المحدد ضد بروسيلا LPS ، مما يدل على حساسية وخصوصية استثنائية. لقد سمحت لنا الدراسات الحالية حول ELISA IgG و IgM و IgA وارتباطها بالإختبارات المصلية الكلاسيكية بمعرفة بالتفصيل الدورة التطورية للغلوبولين المناعي المحدد في مراحل المرض المختلفة ودورها المختلف في نتائج الاختبارات من تراص وكومبس. إن تحديد الأجسام المضادة لـ IgM له علاقة ارتباط عالية جدًا بالتصريف المصلي ، وخاصة في الأشهر الأولى من التطور. بعد هذه الأوهام ، هناك انخفاض معتاد في عيار ELISA-IgM ، بشكل مستقل عن التطور السريري للمريض. يحتوي الجلوبيولينات المناعية IgG و IgA أيضًا على عنصر ملزم ، لكن دورهما النسبي في اختبارات التراص أقل أهمية من دور IgM في الأشهر الأولى من المرض. ويزداد ارتباطه مع التصلب السيرولوجي بشكل ملحوظ بمرور الوقت ويصبح ملحوظًا جدًا بعد الأشهر الثلاثة الأولى ؛ إن دور هذه الجلوبيولين المناعي في اختبارات التراص هو الأكثر أهمية كلما طالت الفترة التطورية. IgG و IgA لهما مكون ملحوظ جدا كأجسام مضادة غير ملزمة ، والتي هي تلك التي كشفها اختبار Coombs. وبالتالي ، فإن اختبار IGA ELISA ، وتحديد ELISA IgG تحديدًا ، يُظهر ارتباطًا كبيرًا مع اختبار Coombs. إن المعلومات التفصيلية والموثوقة التي توفرها طرق ELISA ، إلى جانب إمكانية تقديمها على نطاق واسع دون صعوبات فنية كبيرة وبتكلفة مقبولة ، أدت بنا إلى الاعتقاد بأن IgM-ELISA سيحل محل اختبار التراص و IgG ELISA . لاختبار كومس في التشخيص المعتاد من داء البروسيلات. ومع ذلك ، في هذه السنوات ، كان الاستخدام الواسع النطاق والاعتيادي لهذا الاختبار قد قوبل بعدم وجود توحيد كاف للأنظمة التجارية. في الواقع ، غالباً ما توفر المختبرات التي تستخدم هذه الطريقة نتائج مربكة يصعب تفسيرها. وبالتالي ، لا ينصح باستخدامه المعمم طالما لم يحدث توحيد معياري راسخ ،
للتمييز بين ما إذا كانت الأجسام المضادة من نوع IgM أو IgG في اختبار التصلب المريئي ، وبالتالي لديها معلومات تتعلق بوقت تطور المرض ، تم استخدام اختبار المصل المصلي كلاسيكيا بعد المعالجة اللاحقة للعينة مع 2-mercaptoethanol. (2ME) أو ditrioteitol (DTT) ، والتي تكشف الأجسام المضادة IgG فقط لأن تلك الفئة من IgM معطلة. تعتبر المعلومات المقدمة من هذا الاختبار مفيدة ، ولكنها أقل دقة بكثير من تلك التي تم الحصول عليها باستخدام طريقة ELISA ، حيث تبين أنه يمكن أيضًا تعطيل IgA بالإضافة إلى IgM. في الآونة الأخيرة ، تم تصميم اختبار قياس الألوان البسيط والسريع ، وهو اختبار مقياس التأثير الذي يحدد IgM عن طريق الشريط النيتروسليلوز المشرب بأضداد IGM أحادية النسيلة المضادة للإنسان.
في المرضى الذين يعانون من انتكاسة المرض ، لوحظ وجود زيادة جديدة في IgG و IgA ، ولكن ليس IgM ، في المسار التطوري للغلوبولين المناعي ، بشكل جيد للغاية من خلال طريقة ELISA. من بين الاختبارات الكلاسيكية ، يتم الكشف عن هذا التحول بشكل أفضل بكثير مع اختبار Coombs من اختبار التراص. يبدو أن البيانات التي تم تقديمها مؤخرًا تشير إلى أن Brucellacapt ، التي يبدو أن عناوينها أكثر تباينًا ، يمكن أن تكتشف بشكل أفضل هذه التذبذبات المرتبطة بانتكاس الحمى المتموجة ،
ويعتبر تفسير الأمصال فيما يتعلق بالتطور المزمن للمرض مشكلة غير محلولة. الافتراض التقليدي للمؤلفين الأمريكيين أن اختبار التراص مع 2ME كان علامة جيدة للتطور إلى الإزمان غير معتمد حاليا ، في ضوء البيانات المعلق عليها سابقا. في هذا المعنى ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الثبات المصلي هو أكثر تواترا في المرضى الذين بدأوا من التتر المرتفع جدا في بداية المرض وفي أولئك الذين لديهم العدوى من العدوى على الرغم من أنهم تابعوا تطورا مرضيا. من الناحية العملية ، ينبغي مقارنة أي عنوان ملكي بالعناوين السابقة إذا كانت متوفرة ؛ يجب أن تشير الزيادة في الأجسام المضادة IgG أو IgA ، أو استمرار هذه العيارات في المرضى الذين يعانون من وضع سريري متوافق ، إلى نشاط الإصابة. وبهذا المعنى ، تجدر الإشارة إلى أن المقارنة بين عبارتين مصلية لبعضهما البعض تتطلب تحقيقهما في مقطعين ، وأن التباين يعتبر قيمة فقط إذا كان أكبر من التخفيف.
وقد أظهرت الاختبارات التي تحدد الأجسام المضادة ضد البروتينات السيتوبلازمية من البروسيلا (المناعية-المناعية المضادة ، ومؤخرا طريقة ELISA) أن تكون حساسة جدا ومحددة في تشخيص داء البروسيلات ، على الرغم من أن استخدامه كان أقل انتشارا بكثير. تظهر هذه الأجسام المضادة في وقت لاحق من مضاد ل LPS وتطورها يتدخل أكثر من خلال مسار العلاج بالمضادات الحيوية. لذلك ، فقد تم الإبلاغ عن أن هذه الأجسام المضادة قد تكون علامة للنشاط أكثر حساسية من مكافحة LPS.
في رأينا أن داء البروسيلات الذي له استجابة مصلية منخفضة المستوى وخاصة إذا كان من نوع IgG و IgA ، مع غياب IgM ، يمكن أن يتوافق مع أشكال إعادة التنشيط أو عدم اكتسابها في الآونة الأخيرة ، بعد عدوى سابقة بدون أعراض أو دون أن يلاحظها أحد ؛ في هذا الصدد ، ينبغي أن نتذكر أنه في بعض المرضى ، قد يكون وقت الحضانة للمرض عدة أشهر.
المعالجة لم
تشهد معالجة داء البروسيلات تغيرات كبيرة في السنوات الأخيرة. في موقعها داخل الخلايا ، يجد الكائن الدقيق طريقة للتهرب من العمل المضاد للميكروبات ، بحيث لا يتطلب تطوير آليات مقاومة ضد المضادات الحيوية المستخدمة لعقود لعلاج المرض. تكمن المشكلة في صعوبة تحقيق الاستئصال داخل الخلايا للكائنات الحية الدقيقة ، بحيث لا يحققها أي مضاد حيوي واحد ، وقد أدى ذلك إلى الاستخدام الضروري لمجموعات مختلفة مع تأثير تآزري أو مضاف ، تدار لعدة أسابيع ، لتخفيض بقدر ما ممكن ظهور الانتكاسات. عندما تحدث هذه ، تحافظ البكتيريا على حساسية للمضادات الحيوية مماثلة لتلك الموجودة في الحلقة الأولية ، لذلك يمكن استخدام نظام مضاد حيوي مماثل لعلاجها.
التتراسيكلين هي أكثر المضادات الحيوية فعالية في علاج داء البروسيلات ويجب أن تكون أساس أي تركيبة علاجية. تظهر Aminoglycosides ، على الرغم من اختراقها الضعيف داخل الخلايا ، تأثيرًا تآزريًا مع التتراسيكلين. إن توليفة الدوكسيسيكلين ، بجرعة مقدارها 100 ملغ / 12 ساعة شفويا لمدة 6 أسابيع ، و aminoglycoside عن طريق العضل لمدة أسبوعين هي الأكثر نشاطا ، وتعتبر العلاج التقليدي والاختيار من المرض ، مع الانتكاسات حوالي 5٪. على الرغم من أن الأمينوغليكوزيد المستخدم بشكل كلاسيكي قد تم streptomycin (1 غ / يوم ، 750 ملغ / يوم في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 سنة) ، ينصح حاليا باستخدام الجنتاميسين في مونودوز 4 ملغ / كغ ، لأنه لديه نشاط أكبر في المختبر وأقل سمية ، ولكن الفترة من 2 أسابيع يجب الحفاظ عليها. إن المزيج الفموي من الدوكسيسيكلين (100 ملغ / 12 ساعة) وريفامبيسين (15 مغ / كغ / يوم ، عادة 900 ملجم / يوم في جرعة الصيام الصباحية) ، كلاهما لمدة 45 يوم ، هو البديل الأفضل للعلاج الكلاسيكي. بسبب قدرتها على التسامح والراحة ، فإنها تحظى بقبول أكبر ، ولكنها مصحوبة بنسبة أعلى من الانتكاسات ، حوالي 15 ٪ ، والتي
لها أهمية خاصة في الأشكال المعقدة للمرض. أعطت الفلوروكينولونات ، cotrimoxazole و azithromycin نتائج سيئة في الدراسات التجريبية وفي علاج الأمراض التي تصيب البشر.
وقد استخدم بعض المؤلفين توليفات الدوكسيسيكلين أو ريفامبين مع الكينولونات أو cotrimoxazole ، ولكن نتائجها لم تكن متباينة بما فيه الكفاية وينبغي اعتبار هذه المبادئ التوجيهية بدائل ثانوية. من أجل داء البروسيلا للحامل ، يمكن أن يكون نظام ريفامبين الأحادي لمدة 8 أسابيع خيارًا معقولًا. يجب أن تدار داء البروسيلات الطفلي عند الأطفال فوق 7 سنوات مثل داء البروسيلات البالغ. في حالة الأطفال الصغار ، يوصى باستخدام ريفامبين أو كوتريموكسازول لمدة 4-6 أسابيع ، بالإضافة إلى الجنتاميسين لمدة 7-10 أيام ؛ أفضل بديل لهذا النظام هو تركيبة الفم من ريفامبين وكوتريموكسازول لمدة 6 أسابيع.
غالبية الحوادث المختبرية التي تتكون من ثقوب لا تتطلب الإدارة الوقائية للمضادات الحيوية. ومع ذلك ، إذا كان الحادث ينطوي على مسار الملتحمة ، فمن المستحسن استخدام الدوكسيسيكلين ؛ على الرغم من أن الوقت الموصى به هو أمر مثير للجدل ، إلا أن المبدأ التوجيهي لمدة 7 إلى 10 أيام قد يكون مناسبًا على الأرجح.
لا يتطلب علاج العديد من الأشكال المحلية من داء البروسيلات إجراء تعديلات فيما يتعلق بالتوصيات العامة المذكورة. ومع ذلك ، في حالة التهاب الفقار ، بعض هشاشة العظام أو التهاب الصفائح الدموية والأشكال القيحية من المرض ، والتي يرافقها ارتفاع معدل الفشل العلاجي ، فمن المستحسن لإطالة العلاج مع الدوكسيسيكلين لمدة 8 أسابيع على الأقل ؛ التصريف الجراحي ليس ضروريًا في كثير من هؤلاء المرضى. بالنسبة لحالات التهاب الشغاف ، ينصح باستخدام المزيج الثلاثي من الدوكسيسيكلين والريفامبين والأمينوجليكوزيدات لتحسين فعالية الجراثيم. ينبغي تمديد الجنتاميسين لمدة 3 أسابيع والدوكسيسيكلين وريفامبيسين لمدة 8 أسابيع على الأقل. تكون المعايير المستخدمة لاستبدال الصمام هي نفسها بالنسبة إلى التهاب بطانة القلب المصابة بالعدوى ، على الرغم من أن هذا مطلوب غالباً في حالة داء البروسيلات. علاج البروستات العصبية يصادف صعوبة تحقيق مستويات عالية من المضادات الحيوية في CSF. يوصى بإضافة ريفامبيسين للعلاج الكلاسيكي وإطالة العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا للاستجابة السريرية.
بيبليوغرافيا
ARIZA J، PELICER T، PALLARÉS R، FOZ A، GUDIOL F. Specific antibody profile in human brucellosis. Clin Infect Dis 1992؛ 14: 131-140.
ARIZA J، GUDIOL F، PALLARÉS R، et al. علاج داء البروسيلات البشري مع الدوكسيسيكلين زائد ريفامبين أو الدوكسيسيكلين زائد الستربتوميسين ، دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. آن المتدرب ميد 1992 ؛ 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: تحديث. المنظور من حوض البحر الأبيض المتوسط. Rev Med Microbiol 1999؛ 10: 125-135.
COLMENERO JD، REGUERA JM، MARTOS F، et al .. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. الطب 1996 ؛ 75: 195-211.
DIAZ R، MORIYÓN I. التقنيات المخبرية في تشخيص داء البروسيلات البشري. En: Young EJ، Corbel MJ (eds). داء البروسيلات: الجوانب السريرية والمخبرية. Boca Ratón: CRS Press، 1992. MORATA P، QUEIPO-ORTUÑO MI، REGUERA JM، GARCÍA-ORDOÑEZ MA، PICHARDO C، COLMENERO JD. متابعة ما بعد العلاج من داء البروسيلات عن طريق اختبار PCR. J Clin Microbiol
1999؛ 37: 4163-4166.
ORDUÑA A، ALMARAZ A، PRADO A، et al. تقييم اختبار تراص المناعة (Brucellacapt) لمرض البروسيلا في البشر. J Clin Microbiol 2000؛
38: 4000-4005.
SOLERA J، LOZANO E، MARTÍNEZ-ALFARO E، ESPINOSA A، CASTILLEJOS ML، ABAD L. Brucella spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999؛ 29: 1440-1449
. YAGUPSKY P. الكشف عن البروسيلا في مزارع الدم. J Clin Microbiol 1999؛ 37: 3437-3442.
يونغ EJ. لمحة عامة عن داء البروسيلات البشري. Clin Infect Dis 1995؛ 21: 283-290.
خافيير أريزا الكاردينال
خدمة الأمراض المعدية ، CSU دي Bellvitge
علم الوبائية
لقد كان الحمى المالطية معروفًا في العقود الأخيرة على أنه مرض حيواني في جميع أنحاء العالم. وقد تم استئصال هذا المرض في العديد من بلدان العالم المتقدم ، ولكن الإصابة بروسيلا ميلتنسيس لا تزال مستوطنة في منطقة البحر الأبيض المتوسط والشرق الأوسط وشبه الجزيرة العربية وشبه القارة الهندية وأمريكا اللاتينية.
في إسبانيا ، كانت الغالبية العظمى من العزلات من مرضى البروسيلات تتوافق مع B. melitensis. وقد ارتبط المرض البشري بالاتصال المباشر بالماشية ، وهو نموذجي في بعض المهن مثل الرعاة ، ومربي الماشية ، والمجازين ، وما إلى ذلك ، ولكن أيضا إلى حد كبير مع استهلاك منتجات الألبان غير الخاضعة للمراقبة ، السائدة في المناطق الريفية ، ولكنها موجودة أيضا في المناطق الحضرية والمناطق المحيطة بها. وقد أظهرت المعدلات المقابلة لتسجيل الإعلانات الإلزامية انخفاضا تدريجيا في السنوات الـ 15 الماضية ، تزامنت مع حملات التطعيم والتدخل المكثفة على داء البروسيلات الحيواني في العديد من المناطق الإسبانية.
وفي حين بلغ الحد الأقصى للسعر في عام 1984 ، حيث بلغ 22.33 حالة لكل 000 100 من السكان ، كانت آخر تسجيلات 3.9 في عامي 1998 و 1999 ، و 2.8 حالة لكل 100.000 نسمة في
عام 2000.
يحتوي بروسيلا على مجموعة متجانسة من الكائنات الدقيقة الاختيارية داخل الخلايا التي تنتمي إلى التقسيم الفرعي ألفا 2 للبكتيريا المتخلفة
. نظرا لتشابه الحمض النووي للأصناف المختلفة ، فقد اقترح لتجميعها في نوع واحد ، B. melitensis. ومع ذلك ، للأسباب العملية والوبائية يتم الحفاظ على التمييز بين الأنواع الرئيسية 6: B. melitensis ، البروسيلا abortus ، بروسيلا سوس ، بروسيلا كانيس ، بروسيلا. ovis و Brucella neotomae.
تفتقر الكائنات الحية الدقيقة إلى البلازميدات كتعبير عن تكيفها مع وسط مستقر داخل الخلايا ، خالٍ من المنافسة البكتيرية. ترتبط حميتها الفردية داخل الخلايا ببعض الاختلافات الهيكلية للغشاء الخارجي مقارنة مع غيرها من البكتيريا سالبة الجرام. في موقعه داخل الخلايا ، فإنه مقاوم لعمل polycations وأنظمة القتل التي تعتمد على الأكسجين من البالعات. ويستخدم مسار طور البلعمة الذاتية لتفادي الاندماج phagolysosome وتكرار داخل خلايا النظام أحادي النواة البلاعمية. هذه القدرة على البقاء على قيد الحياة داخل الخلايا يحدد سمة نمط السريرية من داء البروسيلات ، ومسار متموج للمرض ، وميلها إلى الانتكاس وتتطور إلى أشكال مزمنة. المناعة الخلوية هي آلية الدفاع الرئيسية ، من خلال تنشيط البلعوم وقدرته على استئصال البكتيريا داخل الخلايا عن طريق عمل بعض السيتوكينات (interferon-γ ، عامل نخر الورم α و interleukin-12) التي تنتجها الخلايا الليمفاوية المُحسَّنة. كما أن التطابق مع تطور المناعة الخلوية يظهر أيضًا فرط الحساسية المتأخر الذي يبدو مهمًا في التسبب في المرض. ومع ذلك ، فإن دور المناعة الخلطية في آليات الدفاع هو بلا شك كبير. المظاهر
السريرية: السلوك السريري لداء البروسيلات معروف جيدا وكان موضوعا لأوصاف متعددة. يمكن أن تؤثر العدوى على أي نظام أو نسيج الكائن الحي.
المرض بسبب B. melitensis هو الأكثر عدوانية والذي يسببه B. suis لديه القدرة الأكبر على إنتاج الخراج. يمكن أن يؤدي استخدام العلاج بالمضادات الحيوية وتطوير الصحة بشكل أكبر إلى تعديل العرض السريري المشار إليه في الأوصاف الكلاسيكية وقد تختلف الأعراض حسب البيئة الاجتماعية التي يتم تطويرها فيها. مشاركة أجهزة نظام البلعم أحادي النواة ، ضخامة كبدية الطحال واعتلال العقد اللمفاوية و ostearticular مميزة بشكل خاص. يحدث تطور البؤر المرضية في أكثر من 30٪ من الحالات ، وهو تردد مرتبط أساسًا بزمن تطور المرض قبل بدء العلاج بالمضادات الحيوية. إن ملاحظة المريض المصاب بالتهاب الفقار أو التهاب المفصل العظمي أو التهاب المفاصل أو التهاب الغشاء الوراثي ، والتهاب السحايا والالتهاب السحائي اللمفاوي يجب أن يرفع التشخيص التفريقي لداء البروسيلات في بيئتنا. إن ملاحظة الأشكال البؤرية المملوءة ، مثل إعادة تنشيط داء البروسيلات القديم ، والتي تعتبر نادرة للغاية في أيامنا هذه ، يمكن أن تكون أكثر تكرارا في السنوات القادمة إذا استمرت حالات داء البروسيلات في عملية الاستحواذ الأخيرة في الانخفاض ويمكن أن تسبب مشاكل تشخيصية لأطباء غير مألوفين . مع هذا المرض.
التشخيص
التشخيص البكتريولوجي التشخيص النهائي للمرض يتطلب عزل البروسيلا ، والذي عادة ما يتم في مزارع الدم. لقد كان وسيط كاستانيدا على مرحلتين فعالاً للغاية
واعتُرف بالنظام المعياري لسنوات عديدة. بشكل عام ، تحدث 75-80 ٪ من الإصابات الناجمة عن B. melitensis ونحو 50 ٪ من
تلك التي تنتجها B. abortus مع ثقافة الدم الإيجابية .
أثبتت النظم الجديدة لثقافات الدم الآلية ، من نوع باكتك 9200 أو ما شابه ، أنها فعالة بشكل غير عادي. ربما تكون قدرتها على الكشف أكبر من طريقة Castañeda الكلاسيكية والأنظمة الأخرى الموصوفة ، ولكن الشيء الأكثر أهمية هو سرعة هذا الكشف ، والذي يحدث عادة بين 3 و 5 أيام. باستخدام هذه المنهجية ، يتم استعادة الكائنات الحية الدقيقة خلال الأسبوع الأول من الحضانة في أكثر من 95 ٪ من الحالات التي يمكن عزل البروسيلا ، مما يضمن عزلها حتى في الحالات التي لا يوجد فيها شبهة سريرية للمرض. إن الثقافة الفرعية العمياء الروتينية في 7 أيام ليست ضرورية ويجب أن تكون محفوظة لتلك الحالات مع وجود شك كبير من داء البروسيلات ، خاصة إذا كان هناك علاج مضاد حيوي سابق.
عزل بروسيلا في عينات أخرى هو أقل تواترا. تنمو الكائنات الحية الدقيقة بشكل جيد في وسائل الإعلام المعتادة ، وفي غضون أيام قليلة ، عندما يتم ترشيح السائل المشترك ، والصديد من الخراجات ، والسائل النخاعي (CSF) أو عينات الأنسجة الأخرى ، على الرغم من أن تكرار الانتعاش في هذه الحالات يكون عادة حوالي 30 ٪. أيضا في هذا النوع من العينات ، يزيد نظام باكتاك 9200 من ربحية المحصول بشكل كبير مقارنة بالطرق التقليدية.
في السنوات الأخيرة ، مجموعة كولمينيرو وآخرون. وقد لاحظت نتائج مرضية للغاية باستخدام تقنية تفاعل البلمرة المتسلسل (PCR) في الدم المحيطي للمرضى الذين يعانون من داء البروسيلات ، لتشخيص المرحلة الأولية من المرض ولتحديد الانتكاسات (حساسية 100٪ ، خصوصية 98.5٪) . ومع ذلك ، لم يتم تأكيد هذه النتائج من قبل المؤلفين الآخرين ، واعتبر تدخل بعض عناصر الدم عاملاً محددًا في حساسية الاختبار. مؤخرا ، زيرفا وآخرون. الحصول على نتائج جيدة عند إجراء الاختبار على عينات المصل (حساسية 94 ٪ ، والنوعية 100 ٪). لذلك ، يمكن أن يكون PCR مفيدًا جدًا للمتابعة التطورية للمرضى الذين يقدمون دورة سريرية معقدة ، ولكن من أجل ذلك ، سيكون من الضروري أن تدعم مجموعات أخرى فعاليتها وأن يتم تحديد المنهجية الأكثر ملاءمة بدقة. إن تطبيق تفاعل البوليميراز التسلسلي (PCR) في عينات سريرية مختلفة غير الدم ، (سائل مشترك ، CSF ، خراج صديد ، وما إلى ذلك) ، والتي غالباً ما تكون ثقافاتها سلبية في وسائل الإعلام المعتادة ، يوصى بها بشدة في تلك المختبرات التي لديها البنية التحتية اللازمة لتحقيقها.
التشخيص السيرولوجي
الاختبارات المصلية ذات أهمية كبيرة في تشخيص داء البروسيلات. معظمهم من الأجسام المضادة للكشف عن lipopolysaccharide (LPS) من الغشاء الخارجي. قصورها الرئيسي هو عدم قدرتها على التفريق مع حساسية وخصوصية كافية بين العدوى النشطة والمُعالجة ، حيث أن الأجسام المضادة عادة ما تستمر لفترة طويلة بعد التعافي السريري.
الاختبارات الكلاسيكية الأكثر استخدامًا ، والتي يمكن أن تدار بها الغالبية العظمى من المرضى الذين يعانون من داء البروسيلات ، هي اختبار التوليف المصلي من رايت واختبار تراص روز بنغال (Huddleson، Hudleson، Huddlesson، Hudlesson reaction). الكشف عن وجود الأجسام المضادة ملزمة ، واختبار كومبس لتحديد الأجسام المضادة غير ملزمة. سلبية هذه الاختبارات الثلاثة تستبعد عمليا تشخيص داء البروسيلات. ويتطلب التقييم المناسب لنتائجها استخدام مستضد عالي الجودة وموحد بشكل جيد ، حيث إنه خلاف ذلك هو سبب متكرر للعناوين غير الموثوق بها والارتباكات التشخيصية. كلاسيكياً ، تم اعتبار عنوان 1 / 80-1 / 160 نقطة قصوى تدل على المرض إذا كانت مصحوبة بصورة سريرية موحية أو متوافقة. ومع ذلك ، ينبغي تقييم أي عيار إيجابي بعناية في ضوء البيانات الإكلينيكية ، قبل التخلص منها على أنها غير مهمة.
اختبار روز بنغال هو اختبار تراص سريع فعال للغاية ، والذي استخدم في البداية كاختبار للفحص للسماح بنهج التشخيص في بضع دقائق. ومع ذلك ، فإن التجربة العملية المتراكمة قد أعطتها مكانة بارزة تتجاوز تلك المقابلة لاختبار بسيط للفحص. الوسط الحمضي الذي يتم فيه إجراء الاختبار يؤيد إلى حد كبير التعبير عن مكون الموثق للأجسام المضادة. حساسيته وخصائصه لتحديد الأجسام المضادة للجسم المضاد للبروسيلا عالية جدا ، بحيث أنه فقط بشكل استثنائي سلبي في المرحلة الحادة من العدوى ونادر جدا في مراحل المرض المتطورة أو المزمنة.
لقد ثبت أن اختبار Coombs للكشف عن الأجسام المضادة غير الملزمة من IgG ونوع IgA موثوق للغاية في الممارسة السريرية على مر السنين ، ويوفر ، في غضون 48 ساعة ، معلومات تكميلية مفيدة للغاية. إن تعديل الطريقة التي أدخلها Otero et al ، الذي يجرى الاختبار في اللوح بدلا من الأنبوب ، يبسطه بشكل ملحوظ ويجعل من الممكن التوصية باستخدامه بالطريقة المعتادة للمرضى الذين يعانون من داء البروسيلات. في الغالبية العظمى من الحالات ، تتفوق العناوين التي تم الحصول عليها على تلك التراصات ، واحد أو اثنين من التخفيفات في المراحل الأولى من المرض ، ولكن عدة مرات أكثر كلما طال وقت التطور.
في الآونة الأخيرة ، تم دمج اختبار جديد للكتل المناعة يسمى Brucellacapt في بلدنا للكشف عن الأجسام المضادة الكلية ضد البروسيلا. يستخدم الاختبار صفائح مع سلسلة من الآبار تحتوي على جلوبولينات مناعية مضادة. وقد أظهرت العديد من الأعمال من قبل المؤلفين الإسبان خصوصية مماثلة لاختبار كومبس ، ولكن مع زيادة الحساسية. على الأرجح ، أحد الأسباب الرئيسية لحساسية الاختبار هو أن تحقيقه يحدث عند درجة حموضة ، والتي تفضل بشكل كبير تراص الأجسام المضادة. تعتبر Titres ≥1 / 320 كبيرة. هذه النتائج
لمدة 15 عامًا تقريبًا ، تم استخدام طريقة اختبار الإنزيم المناعي (ELISA) لتحديد الغلوبيولين المناعي المحدد ضد بروسيلا LPS ، مما يدل على حساسية وخصوصية استثنائية. لقد سمحت لنا الدراسات الحالية حول ELISA IgG و IgM و IgA وارتباطها بالإختبارات المصلية الكلاسيكية بمعرفة بالتفصيل الدورة التطورية للغلوبولين المناعي المحدد في مراحل المرض المختلفة ودورها المختلف في نتائج الاختبارات من تراص وكومبس. إن تحديد الأجسام المضادة لـ IgM له علاقة ارتباط عالية جدًا بالتصريف المصلي ، وخاصة في الأشهر الأولى من التطور. بعد هذه الأوهام ، هناك انخفاض معتاد في عيار ELISA-IgM ، بشكل مستقل عن التطور السريري للمريض. يحتوي الجلوبيولينات المناعية IgG و IgA أيضًا على عنصر ملزم ، لكن دورهما النسبي في اختبارات التراص أقل أهمية من دور IgM في الأشهر الأولى من المرض. ويزداد ارتباطه مع التصلب السيرولوجي بشكل ملحوظ بمرور الوقت ويصبح ملحوظًا جدًا بعد الأشهر الثلاثة الأولى ؛ إن دور هذه الجلوبيولين المناعي في اختبارات التراص هو الأكثر أهمية كلما طالت الفترة التطورية. IgG و IgA لهما مكون ملحوظ جدا كأجسام مضادة غير ملزمة ، والتي هي تلك التي كشفها اختبار Coombs. وبالتالي ، فإن اختبار IGA ELISA ، وتحديد ELISA IgG تحديدًا ، يُظهر ارتباطًا كبيرًا مع اختبار Coombs. إن المعلومات التفصيلية والموثوقة التي توفرها طرق ELISA ، إلى جانب إمكانية تقديمها على نطاق واسع دون صعوبات فنية كبيرة وبتكلفة مقبولة ، أدت بنا إلى الاعتقاد بأن IgM-ELISA سيحل محل اختبار التراص و IgG ELISA . لاختبار كومس في التشخيص المعتاد من داء البروسيلات. ومع ذلك ، في هذه السنوات ، كان الاستخدام الواسع النطاق والاعتيادي لهذا الاختبار قد قوبل بعدم وجود توحيد كاف للأنظمة التجارية. في الواقع ، غالباً ما توفر المختبرات التي تستخدم هذه الطريقة نتائج مربكة يصعب تفسيرها. وبالتالي ، لا ينصح باستخدامه المعمم طالما لم يحدث توحيد معياري راسخ ،
للتمييز بين ما إذا كانت الأجسام المضادة من نوع IgM أو IgG في اختبار التصلب المريئي ، وبالتالي لديها معلومات تتعلق بوقت تطور المرض ، تم استخدام اختبار المصل المصلي كلاسيكيا بعد المعالجة اللاحقة للعينة مع 2-mercaptoethanol. (2ME) أو ditrioteitol (DTT) ، والتي تكشف الأجسام المضادة IgG فقط لأن تلك الفئة من IgM معطلة. تعتبر المعلومات المقدمة من هذا الاختبار مفيدة ، ولكنها أقل دقة بكثير من تلك التي تم الحصول عليها باستخدام طريقة ELISA ، حيث تبين أنه يمكن أيضًا تعطيل IgA بالإضافة إلى IgM. في الآونة الأخيرة ، تم تصميم اختبار قياس الألوان البسيط والسريع ، وهو اختبار مقياس التأثير الذي يحدد IgM عن طريق الشريط النيتروسليلوز المشرب بأضداد IGM أحادية النسيلة المضادة للإنسان.
في المرضى الذين يعانون من انتكاسة المرض ، لوحظ وجود زيادة جديدة في IgG و IgA ، ولكن ليس IgM ، في المسار التطوري للغلوبولين المناعي ، بشكل جيد للغاية من خلال طريقة ELISA. من بين الاختبارات الكلاسيكية ، يتم الكشف عن هذا التحول بشكل أفضل بكثير مع اختبار Coombs من اختبار التراص. يبدو أن البيانات التي تم تقديمها مؤخرًا تشير إلى أن Brucellacapt ، التي يبدو أن عناوينها أكثر تباينًا ، يمكن أن تكتشف بشكل أفضل هذه التذبذبات المرتبطة بانتكاس الحمى المتموجة ،
ويعتبر تفسير الأمصال فيما يتعلق بالتطور المزمن للمرض مشكلة غير محلولة. الافتراض التقليدي للمؤلفين الأمريكيين أن اختبار التراص مع 2ME كان علامة جيدة للتطور إلى الإزمان غير معتمد حاليا ، في ضوء البيانات المعلق عليها سابقا. في هذا المعنى ، يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الثبات المصلي هو أكثر تواترا في المرضى الذين بدأوا من التتر المرتفع جدا في بداية المرض وفي أولئك الذين لديهم العدوى من العدوى على الرغم من أنهم تابعوا تطورا مرضيا. من الناحية العملية ، ينبغي مقارنة أي عنوان ملكي بالعناوين السابقة إذا كانت متوفرة ؛ يجب أن تشير الزيادة في الأجسام المضادة IgG أو IgA ، أو استمرار هذه العيارات في المرضى الذين يعانون من وضع سريري متوافق ، إلى نشاط الإصابة. وبهذا المعنى ، تجدر الإشارة إلى أن المقارنة بين عبارتين مصلية لبعضهما البعض تتطلب تحقيقهما في مقطعين ، وأن التباين يعتبر قيمة فقط إذا كان أكبر من التخفيف.
وقد أظهرت الاختبارات التي تحدد الأجسام المضادة ضد البروتينات السيتوبلازمية من البروسيلا (المناعية-المناعية المضادة ، ومؤخرا طريقة ELISA) أن تكون حساسة جدا ومحددة في تشخيص داء البروسيلات ، على الرغم من أن استخدامه كان أقل انتشارا بكثير. تظهر هذه الأجسام المضادة في وقت لاحق من مضاد ل LPS وتطورها يتدخل أكثر من خلال مسار العلاج بالمضادات الحيوية. لذلك ، فقد تم الإبلاغ عن أن هذه الأجسام المضادة قد تكون علامة للنشاط أكثر حساسية من مكافحة LPS.
في رأينا أن داء البروسيلات الذي له استجابة مصلية منخفضة المستوى وخاصة إذا كان من نوع IgG و IgA ، مع غياب IgM ، يمكن أن يتوافق مع أشكال إعادة التنشيط أو عدم اكتسابها في الآونة الأخيرة ، بعد عدوى سابقة بدون أعراض أو دون أن يلاحظها أحد ؛ في هذا الصدد ، ينبغي أن نتذكر أنه في بعض المرضى ، قد يكون وقت الحضانة للمرض عدة أشهر.
المعالجة لم
تشهد معالجة داء البروسيلات تغيرات كبيرة في السنوات الأخيرة. في موقعها داخل الخلايا ، يجد الكائن الدقيق طريقة للتهرب من العمل المضاد للميكروبات ، بحيث لا يتطلب تطوير آليات مقاومة ضد المضادات الحيوية المستخدمة لعقود لعلاج المرض. تكمن المشكلة في صعوبة تحقيق الاستئصال داخل الخلايا للكائنات الحية الدقيقة ، بحيث لا يحققها أي مضاد حيوي واحد ، وقد أدى ذلك إلى الاستخدام الضروري لمجموعات مختلفة مع تأثير تآزري أو مضاف ، تدار لعدة أسابيع ، لتخفيض بقدر ما ممكن ظهور الانتكاسات. عندما تحدث هذه ، تحافظ البكتيريا على حساسية للمضادات الحيوية مماثلة لتلك الموجودة في الحلقة الأولية ، لذلك يمكن استخدام نظام مضاد حيوي مماثل لعلاجها.
التتراسيكلين هي أكثر المضادات الحيوية فعالية في علاج داء البروسيلات ويجب أن تكون أساس أي تركيبة علاجية. تظهر Aminoglycosides ، على الرغم من اختراقها الضعيف داخل الخلايا ، تأثيرًا تآزريًا مع التتراسيكلين. إن توليفة الدوكسيسيكلين ، بجرعة مقدارها 100 ملغ / 12 ساعة شفويا لمدة 6 أسابيع ، و aminoglycoside عن طريق العضل لمدة أسبوعين هي الأكثر نشاطا ، وتعتبر العلاج التقليدي والاختيار من المرض ، مع الانتكاسات حوالي 5٪. على الرغم من أن الأمينوغليكوزيد المستخدم بشكل كلاسيكي قد تم streptomycin (1 غ / يوم ، 750 ملغ / يوم في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 سنة) ، ينصح حاليا باستخدام الجنتاميسين في مونودوز 4 ملغ / كغ ، لأنه لديه نشاط أكبر في المختبر وأقل سمية ، ولكن الفترة من 2 أسابيع يجب الحفاظ عليها. إن المزيج الفموي من الدوكسيسيكلين (100 ملغ / 12 ساعة) وريفامبيسين (15 مغ / كغ / يوم ، عادة 900 ملجم / يوم في جرعة الصيام الصباحية) ، كلاهما لمدة 45 يوم ، هو البديل الأفضل للعلاج الكلاسيكي. بسبب قدرتها على التسامح والراحة ، فإنها تحظى بقبول أكبر ، ولكنها مصحوبة بنسبة أعلى من الانتكاسات ، حوالي 15 ٪ ، والتي
لها أهمية خاصة في الأشكال المعقدة للمرض. أعطت الفلوروكينولونات ، cotrimoxazole و azithromycin نتائج سيئة في الدراسات التجريبية وفي علاج الأمراض التي تصيب البشر.
وقد استخدم بعض المؤلفين توليفات الدوكسيسيكلين أو ريفامبين مع الكينولونات أو cotrimoxazole ، ولكن نتائجها لم تكن متباينة بما فيه الكفاية وينبغي اعتبار هذه المبادئ التوجيهية بدائل ثانوية. من أجل داء البروسيلا للحامل ، يمكن أن يكون نظام ريفامبين الأحادي لمدة 8 أسابيع خيارًا معقولًا. يجب أن تدار داء البروسيلات الطفلي عند الأطفال فوق 7 سنوات مثل داء البروسيلات البالغ. في حالة الأطفال الصغار ، يوصى باستخدام ريفامبين أو كوتريموكسازول لمدة 4-6 أسابيع ، بالإضافة إلى الجنتاميسين لمدة 7-10 أيام ؛ أفضل بديل لهذا النظام هو تركيبة الفم من ريفامبين وكوتريموكسازول لمدة 6 أسابيع.
غالبية الحوادث المختبرية التي تتكون من ثقوب لا تتطلب الإدارة الوقائية للمضادات الحيوية. ومع ذلك ، إذا كان الحادث ينطوي على مسار الملتحمة ، فمن المستحسن استخدام الدوكسيسيكلين ؛ على الرغم من أن الوقت الموصى به هو أمر مثير للجدل ، إلا أن المبدأ التوجيهي لمدة 7 إلى 10 أيام قد يكون مناسبًا على الأرجح.
لا يتطلب علاج العديد من الأشكال المحلية من داء البروسيلات إجراء تعديلات فيما يتعلق بالتوصيات العامة المذكورة. ومع ذلك ، في حالة التهاب الفقار ، بعض هشاشة العظام أو التهاب الصفائح الدموية والأشكال القيحية من المرض ، والتي يرافقها ارتفاع معدل الفشل العلاجي ، فمن المستحسن لإطالة العلاج مع الدوكسيسيكلين لمدة 8 أسابيع على الأقل ؛ التصريف الجراحي ليس ضروريًا في كثير من هؤلاء المرضى. بالنسبة لحالات التهاب الشغاف ، ينصح باستخدام المزيج الثلاثي من الدوكسيسيكلين والريفامبين والأمينوجليكوزيدات لتحسين فعالية الجراثيم. ينبغي تمديد الجنتاميسين لمدة 3 أسابيع والدوكسيسيكلين وريفامبيسين لمدة 8 أسابيع على الأقل. تكون المعايير المستخدمة لاستبدال الصمام هي نفسها بالنسبة إلى التهاب بطانة القلب المصابة بالعدوى ، على الرغم من أن هذا مطلوب غالباً في حالة داء البروسيلات. علاج البروستات العصبية يصادف صعوبة تحقيق مستويات عالية من المضادات الحيوية في CSF. يوصى بإضافة ريفامبيسين للعلاج الكلاسيكي وإطالة العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا للاستجابة السريرية.
بيبليوغرافيا
ARIZA J، PELICER T، PALLARÉS R، FOZ A، GUDIOL F. Specific antibody profile in human brucellosis. Clin Infect Dis 1992؛ 14: 131-140.
ARIZA J، GUDIOL F، PALLARÉS R، et al. علاج داء البروسيلات البشري مع الدوكسيسيكلين زائد ريفامبين أو الدوكسيسيكلين زائد الستربتوميسين ، دراسة عشوائية مزدوجة التعمية. آن المتدرب ميد 1992 ؛ 117: 25-30.
ARIZA J. Brucellosis: تحديث. المنظور من حوض البحر الأبيض المتوسط. Rev Med Microbiol 1999؛ 10: 125-135.
COLMENERO JD، REGUERA JM، MARTOS F، et al .. Complications associated with Brucella melitensis infection: a study of 530 cases. الطب 1996 ؛ 75: 195-211.
DIAZ R، MORIYÓN I. التقنيات المخبرية في تشخيص داء البروسيلات البشري. En: Young EJ، Corbel MJ (eds). داء البروسيلات: الجوانب السريرية والمخبرية. Boca Ratón: CRS Press، 1992. MORATA P، QUEIPO-ORTUÑO MI، REGUERA JM، GARCÍA-ORDOÑEZ MA، PICHARDO C، COLMENERO JD. متابعة ما بعد العلاج من داء البروسيلات عن طريق اختبار PCR. J Clin Microbiol
1999؛ 37: 4163-4166.
ORDUÑA A، ALMARAZ A، PRADO A، et al. تقييم اختبار تراص المناعة (Brucellacapt) لمرض البروسيلا في البشر. J Clin Microbiol 2000؛
38: 4000-4005.
SOLERA J، LOZANO E، MARTÍNEZ-ALFARO E، ESPINOSA A، CASTILLEJOS ML، ABAD L. Brucella spondylitis: review of 35 cases and literature survey. Clin Infect Dis 1999؛ 29: 1440-1449
. YAGUPSKY P. الكشف عن البروسيلا في مزارع الدم. J Clin Microbiol 1999؛ 37: 3437-3442.
تعليقات
إرسال تعليق